متخصصان زنان‌وزایمان بر مدار «تخلف و رنج مردم»/ گاوبندی «پزشکی» چیست؟

به گزارش سلامت خبرگزاری تسنیم، ... 3 ردیف صندلی و هر ردیف 8 صندلی همه پر هستند. دور تا دور صندلی‌ها هم عده‌ای سر پا ایستاده یا به دیوار تکیه داده‌اند. ایستاده‌ها یواشکی و زیرچشمی مراقب صندلی‌ها هستند تا اگر کسی بلند شد و رفت سریع جایش را پر کنند. سالن 2 منشی دارد که فرصت سر خاراندن ندارند، هم باید به مراجعان نوبت دهند، هم جواب‌های آماده‌شده را تحویل بدهند و هم  با سرک‌کشیدن به گوشی تلفن همراه‌شان به شبکه‌های اجتماعی سری بزنند.

روی یکی از صندلی‌های سالن مردی میانسال نشسته و پای راستش را گذاشته روی صندلی جلویی. زنی که می‌خواهد روی صندلی بنشیند می‌گوید «آقا پایتان را بردارید، مردم بنشینند.»، «خواهرم نمی‌تونم. پام مشکل داره. خم نمی‌شه.» محمدحسین شاهسواری 48ساله است. در اصفهان راننده تاکسی بین‌شهری بوده، در یک سانحه تصادف زانوی پای راستش آسیب دیده و در 8 ماه گذشته 3 بار به اتاق عمل رفته است. او حالا به‌توصیه پزشک جدیدش در تهران به یک مرکز تصویربرداری پزشکی آمده تا از زانویش ام‌آر‌آی تهیه کند. «تا حالا 2 بار سی‌تی‌اسکن گرفتم از بدنم، 3 بار هم ام‌آر‌آی. دکتر می‌گه قبلی‌ها قبول نیست». او برای تهیه ام‌آر‌آی جدید 17 روز در نوبت بوده است: «دکتر تأکید کرد که باید بیام این مرکز. این‌جا هم که شلوغه». سایر مراکز تصویربرداری پزشکی وضع بهتری ندارند.

دولتی‌ها و شبه‌دولتی‌ها شلوغ و نامنظم‌ و خصوصی‌ها کمتر شلوغ اما با نوبت‌های بلندمدت. سارا ضیغمی، زن بارداری که در نوبت سونوگرافی یکی از این مراکز بوده، عطایش را به لقایش بخشیده و آمده سراغ مرکزی که زودتر کارش راه بیفتد: «حرف از نوبت‌های 2ماهه است. چطوری 2 ماه صبر کنیم شاید بچه‌مون براش مشکلی پیش بیاد.»، یا آن مرد جوان که برای سی‌تی‌اسکن از کشاله ران آمده، به‌خلاف محمدحسین شاهسواری و سارا ضیغمی او حتی از گفتن نام کوچکش هم پرهیز می‌کند: «اسم من به چه‌درد شما می‌خوره؟ فرض کن اصغر. هرچی دوست داری بنویس.»، ساعت 8 بعدازظهر دوشنبه هشتم شهریورماه است و هنوز چشم مراجعان زیادی به منشی‌های مرکز تصویربرداری پزشکی [...] است تا نام آنها را پشت میکروفن بخوانند. مراکز تصویربرداری پزشکی واقعاً شلوغ‌اند، خیلی شلوغ، از تهران تا شهرهای دیگر، شلوغی‌ای که در نظر اول ممکن است این احساس را به شاهد بیرونی القا کند که «وای چقدر مریض مشکل‌دار داریم و چقدر امکانات کم.»، اما آیا این‌همه آدمی که برای تهیه ام‌آر‌آی، سی‌تی‌اسکن و سونوگرافی و... مراجعه می‌کنند از نظر پزشکی باید این کار را انجام می‌داده‌اند؟

تاجرها در صف تأسیس مرکز رادیولوژی

براساس اعلام سازمان جهانی بهداشت فرض بر این است که تصویربرداری‌های تشخیصی در 20 تا  30 ‌درصد از بررسی‌های طبی بیماران در سراسر جهان مورد نیازند، چراکه در این دسته از موارد، ملاحظات بالینی به‌تنهایی برای دستیابی به تشخیص دقیق و صحیح کافی نیستند. اما شلوغی مراکز تصویربرداری پزشکی و روش کار برخی پزشکان نشان می‌دهد در ایران این استاندارد رعایت نمی‌شود و همین رعایت‌نشدن استاندارد موجب شده مراکز تصویربرداری پزشکی همواره با ترافیک مراجعان روبه‌رو باشند.

موضوعی که جلال جلال‌شکوهی ــ رئیس انجمن رادیولوژی ایران هم آن را تأیید می‌کند: «در کشوری مانند آلمان ممکن است یک دستگاه ام‌آر‌ای به‌طور متوسط روزی 30 مورد استفاده شود اما در ایران بیش از 120 مورده، یا مثلاً یک دستگاه سونوگرافی ممکن است بین 30 تا 40 سونوگرافی در روز انجام دهد اما در ایران تا 200 مورد هم می‌رسد. این نشان می‌دهد چه ولعی برای تهیه عکس در کشور ما وجود دارد.»، همین موجب شده تا ولع تأسیس مراکز تصویربرداری پزشکی هم در کشور شکل بگیرد. از تاجر و کاسب بازار تا مهندسان عمران و برق در صف سرمایه‌گذاری برای تأسیس مراکز تصویربرداری هستند: «کسانی که پزشکی را نمی‌شناسند طبق قانون می‌توانند سرمایه‌گذاری کنند و مرکز راه بیندازند، بعد از آن هم تلاش می‌کنند پول بیشتری دربیاورند. یک‌سری درمانگاه هم هستند که مردم را تشویق می‌کنند به گرفتن عکس و ام‌آرآی و... در نتیجه این مراکز می‌شوند تجارتخانه».

زدوبند هست ولی اخلاقی نیست

زدوبند تعدادی از پزشکان با مراکز تصویربرداری یا سهام‌داری آنها در این مراکز یکی از شایعات همیشگی در این حوزه است. این موضوع از سوی رئیس انجمن رادیولوژی ایران رد نمی‌شود: «بله وجود دارد. این کار از نظر ما غیرقابل پذیرش و غیراخلاقی است اما خطرش بیشتر از این نیست که تاجرها هم بتوانند مرکز تصویربرداری تأسیس کنند».

در نتیجه چنین اوضاعی است که بسیاری از پزشکان زنان و زایمان هم برای عقب نیفتادن از فضای عموی، دستگاه‌های سونوگرافی را به‌راحتی در مطب‌هایشان استفاده و بابت آن از بیماران پول هم دریافت می‌کنند، کاری که از نظر رئیس انجمن رادیولوژی ایران هر 2 وجه آن غلط است: «هر زن باردار در تمام طول مدت بارداری حداکثر به 4 مورد سونوگرافی نیاز دارد، مگر اینکه عارضه خاصی پیدا شود و نیازمند تشخیص فوری باشد».

متخصصان زنان و زایمان بر مدار «تخلف و رنج مردم»

«انجام سونوگرافی‌های بی‌رویه در مطب پزشکان زنان غیرعلمی است و ما همیشه به این موضوع اعتراض کردیم. اگر متخصصان زنان قصدشان تشخیص بهتر است باید از سونوگرافی به‌عنوان ابزار کمک تشخیصی استفاده کنند و وجهی به‌جز وجه ویزیت از بیمار دریافت نکنند». توضیحات جلال‌شکوهی بیشتر به آرزو می‌ماند، زیرا یک بررسی میدانی ساده نشان می‌دهد بسیاری از زنان باردار بیش از 4 بار در مدت بارداری‌شان از سونوگرافی استفاده می‌کنند.

کنار این سونوگرافی سه‌بعدی هم یکی دیگر از خدماتی است که درباره آن بسیار تبلیغ می‌شود و زنان باردار برای دیدن جنین به آن تن می‌دهند. رئیس انجمن رادیولوژی ایران تأکید می‌کند سونوگرافی سه‌بعدی در این مود عملی فانتزی به شمار می‌رود اما تبلیغات همواره زورش می‌چربد، چنان می‌چربد که یک پزشک زنان برای راضی نگه داشتن مراجعانش از دیدن فرزند دلبندشان، تعدادی عکس را از اینترنت تهیه کرده بود و به همه یک پرینت یکسان می‌داد «با این پزشک برخورد شد و اخطار هم دادیم اما برخورد‌های موردی جواب نمی‌دهد، باید رویه‌ها تغییر کند». به‌گفته او در برخی از این مراکز بابت هر سونوگرافی سه‌بعدی تا 800 هزار تومان هم دریافت شده است: «وزارت بهداشت باید در برخورد با متخلفان جدی‌تر عمل کند، نه اینکه مرکزی به‌خاطر تخلف‌هایش پلمب شود و یک هفته بعد باز شود. همه نهادهای نظارتی این مسائل را می‌دانند. من مملکت‌دان نیستم ولی آنها که هستند باید بگویند چرا نظارت ضعیف است».

سی‌تی‌اسکن‌های سرطان‌زا

شوری‌اش فقط به سونوگرافی و ام‌آر‌آی محدود نیست. تهیه سی‌تی‌اسکن‌های بی‌رویه یکی دیگر از شاخص‌های عجیب بخش درمان را در کشور شکل داده است. بخش اورژانس بیمارستان‌ها یکی از بخش‌هایی است که تعداد زیادی سی‌تی‌اسکن برای بیماران نوشته می‌شود. یک پزشک که نمی‌خواهد نامش برده شود به «شهروند» می‌گوید: یکی از مشکلات مراکز درمانی این است که برخی پزشکان «آنکال» پیش از معاینه بیماران و به‌صورت تلفنی از دستیاران‌شان می‌خواهند تا رسیدن‌شان به بیمارستان از بیمار سی‌تی‌اسکن تهیه شود.

پیمان شادیان ــ رئیس انجمن علوم پرتونگاری تهران، این موضوع را تأیید می‌کند: «متأسفانه تعداد موارد سی‌تی‌اسکن در بیمارستان‌ها زیاد است که می‌تواند عوارض جبران‌ناپذیری بر سلامت افراد بگذارد».

به‌‌گفته شادیان تهیه سی‌تی‌اسکن از شکم و لگن بیماران یکی از همین موارد است که فقط باید در موارد ضروری تهیه شود: «در بسیاری از بیمارستان‌های کشورهای اروپایی پزشک برای نوشتن سی‌تی‌اسکن باید مجاب شود، مگر در مواردی که واقعاً سلامت بیمار در خطر باشد، مثلاً کسی که از ارتفاع پرتاب شده نیازمند عکسبرداری است اما کسی که به‌دلیل یک کوفتگی ساده به بیمارستان آمده هم به پزشک اصرار می‌کند که دکتر یک عکس بگیر خیالم راحت بشه.»، اما این‌همه نگرانی برای چیست؟ اگر یک نفر در ‌سال چند بار از سی‌تی‌اسکن یا سایر شیوه‌های عکسبرداری پزشکی استفاده کند، چه اتفاقی ممکن است برایش بیفتد؟ رئیس انجمن علوم پرتونگاری تهران «عواقب» این کار را «بسیار خطرناک» توصیف می‌کند.

به‌گفته شادیان در رادیوگرافی‌های معمولی و سی‌تی‌اسکن به‌دلیل آنکه از اشعه ایکس استفاده می‌شود می‌تواند بر سلامت افراد اثر بگذارد. اختلال‌های ژنتیکی یکی از این عواقب خطرناک است. بروز انواع سرطان مانند سرطان پوست و خون هم از دیگر پیامدهای استفاده غیرضروری از سی‌تی‌اسکن است. همین پیامدهاست که موجب شده در کشوری مانند کانادا انجام عکسبرداری‌های تشخیصی گران و دشوار باشد، یعنی هم پزشک برای چنین عملی مقاومت می‌کند و هم در صورت نوشتن دستور عکسبرداری قیمت آن گران است، از همین رو است که بسیاری از ایرانیان مهاجر برای انجام این امور به ایران می‌آیند و بعد از گرفتن عکس‌هایشان بازمی‌گردند.

نتایج نگران‌کننده یک تحقیق بین‌المللی

پشت این‌همه سختگیری کشورهای توسعه‌یافته درباره عکسبرداری‌های تشخیصی دلایل متعددی نهفته است. یکی از این دلایل شاید همان چیزی باشد که دانشمندان در‌ سال 2007 در آمریکا تلاش کردند به آن دست پیدا کنند. آنها ابتدا تعدادی از بازماندگان حمله اتمی آمریکا به هیروشیما و ناکازاکی را مورد مطالعه قرار دادند و میزان اشعه‌ای را که در آن اتفاق دریافت کرده بودند، سنجیدند، سپس با شبیه‌سازی کوشش کردند میزان اشعه‌ای را که بیماران از انجام یک سی‌تی‌اسکن دریافت می‌کنند هم بسنجند، نتیجه بسیار نگران‌کننده بود؛ نتایج نشان می‌داد آثار استفاده از سی‌تی‌اسکن می‌تواند منجر به ابتلای افراد به انواع سرطان شود، حتی هشدار داده بود سرطان‌ها جای بیماری‌های قلبی و عروقی را به‌عنوان عامل اصلی مرگ‌ومیر بگیرند.

به‌گفته محمد صبا ــ متخصص رادیولوژی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم‌پزشکی کرمان، نشریه نیویورک‌تایمز خلاصه‌ای از این همین پژوهش را در ‌سال 2014 منتشر کرده است.

به‌گفته صبا رادیوگرافی‌های دندان هم می‌تواند همین مقدار خطرناک باشد. چنان که نتیجه پژوهش‌ها نشان می‌دهد بین عکسبرداری از دندان و ابتلا به سرطان تیروئید رابطه وجود دارد، به همین دلیل هنگام عکسبرداری از دندان باید ناحیه تیروئید با پوشش سربی پوشانده شود.

گاوبندی در پزشکی

ارجاع بیماران به مراکز تصویربرداری پزشکی بیش از اندازه است. تعدد برخی از اعمال تصویربرداری مانند سی‌تی‌اسکن، سلامت بیماران را تهدید می‌کند. برخی پزشکان برای سود بیشتر در مراکز تصویربرداری خصوصی سهام‌دار هستند و در واقع به‌نوعی گاوبندی رخ داده است. ارجاع بیش از اندازه به مراکز تصویربرداری پزشکی باعث شده میلیاردها تومان از سرمایه‌های کشور هدر رود و ... تا این‌جای کار همه این نتایج روشن هستند.

حالا با این توصیف‌ها یک سؤال تکراری پیش‌ِروی همه است؛ چه باید کرد؟ محمد صبا در گام نخست از لزوم خارج‌شدن رادیولوژیست‌ها از انفعال سخن می‌گوید: «باید رادیولوژیست‌ها فعالانه‌تر برخورد کنند و بیمار را قبل از عکسبرداری ببینند، شاید اصلاً عمل به تقاضای پزشک ضرورت نداشته باشد. باید رابطه مشورتی بین پزشکان و رادیولوژیست‌ها برقرار شود، الآن این رابطه بسیار ضعیف است. در بسیاری از موارد مشورت میان پزشک و رادیولوژیست می‌تواند از گرفتن یک عکس غیرضروری جلوگیری کند یا حداقل می‌توان براساس انتظارات پزشک عکسبرداری را با کیفیتی انجام داد که بیمار کمترین آسیب را ببیند. اقدام دیگر هم این باید باشد که معاینه بالینی از سوی پزشکان بیشتر جدی گرفته شود».

عوارض معاینه 3دقیقه‌ای

«ریشه اصلی ارجاع زیاد بیماران به مراکز رادیولوژی این است که کیفیت پزشکی به‌خصوص تصمیم‌گیری تعقلی در پزشکی تضعیف شده است.»، این جمله آغازین بابک زمانی، متخصص مغز و اعصاب و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم‌پزشکی ایران است. او کوشش می‌کند ماجرا را از زاویه‌ای دیگر بنگرد، آن‌جا که به‌عقیده او آسیب اصلی به نظام درمان وارد شده است: «ویزیت، آجر ساختمان طب است اما کیفیت ملاقات میان بیمار و پزشک کاهش پیدا کرده و در نتیجه ویزیت ارزشش را از دست داده است. برای انجام یک معاینه خوب پزشک باید بین نیم‌ساعت تا 45 دقیقه برای بیمار وقت بگذارد و اطلاعات لازم را هم ثبت کند، اما الآن پزشک به‌جای 30 دقیقه 3 دقیقه وقت می‌گذارد تا بتواند تعداد زیادی بیمار را ببیند، به این ترتیب معاینه بالینی عملاً حذف شده است. در این شرایط پزشک ریسک نمی‌کند و سعی می‌کند با استفاده از خدمات پاراکلینیک اظهارنظر کند».

از نظر زمانی تعرفه بسیار پایین ویزیت، عدم درک ظرایف کار ویزیت و نبود نظارت موجب بروز این وضع شده و نه اراده پزشکان: «در گذشته ویزیت آن‌قدر خوار، بی‌مقدار و رهاشده از نظارت کیفی نبوده است، در هیچ جای دیگر دنیا هم نیست، بسیاری که مثلاً در لندن به یک متخصص مغز و اعصاب یا روانپزشک یا خون‌شناس مراجعه کردند می‌دانند که اگر حداقل 200 پوند پرداخت کردند، 45 دقیقه یا بیشتر کار ویزیت آنها طول کشید و یک یا 2 دستیار به پزشک کمک کردند و نهایتاً یک دبیرخانه، یک نامه تایپی چندصفحه‌ای آماده کرد، در حالی که چنین ملاقاتی میان بیمار و پزشک در کشور ما تاکنون به‌طور قطع در 30 و چند سالی که من به یاد دارم، اتفاق نیفتاده است. به‌عوض مبالغ زیادی بیش از آن 200 پوند هر روز برای اعمال جراحی‌ای پرداخت می‌شود که شاید آن ویزیت با آن کیفیت، لزوم آن را منتفی یا کیفیتش را بهتر یا عوارضش را بهتر درمان می‌کرد».

عضو هیأت علمی دانشگاه علوم‌پزشکی ایران البته یک نکته را هم یادآوری می‌کند: «نمی‌دانم با چه‌زبانی مسئله را توضیح دهم که بلافاصله همان مسئله قدیمی و دوست‌داشتنی پزشکان بی‌مسئولیت و سودجو را به ذهن نیاورد و اجازه برداشت‌های آن‌چنانی را ندهد.»، پیشنهادهای زمانی برای تغییر وضع موجود روشن و شفاف است: «افزایش کیفیت ملاقات میان پزشک و بیمار».

عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران درباره مسئله زدوبند پزشکان یا سهام‌داری آنان در برخی مراکز تصویربرداری به شهروند می‌گوید: «گاوبندی در پزشکی وجود دارد، این کار محکوم است. اما گاوبندی در پزشکی بیشتر از بقیه صنوف نیست. مسئله اصلی در این‌جا این است که پزشکی که باید در روز 5 یا 6 بیمار ببیند، اکنون روزی 40 بیمار می‌بیند. در نتیجه سعی می‌کند بار تشخیصی‌اش را بر دوش کارهای پاراکلینیک استوار کند. همچنین از آن‌جا که بیماران و پزشکان فرصت گفت‌وگو با یکدیگر را پیدا نکرده‌اند، این تلقی برای بیماران ایجاد شده که مغز پزشک و تشخیص او اهمیت ندارد».

اما این افزایش کیفیت چگونه اتفاق می‌افتد؟ زمانی 3 پیشنهاد دارد: «واقعی‌شدن تعرفه پزشکان، تقویت نظارت کیفی بر کار پزشکان و احیای ارزش‌های مستتر در کار پزشکی.» او تأکید می‌کند که افزایش تعرفه پزشکان به‌تنهایی نمی‌تواند چاره‌ساز باشد و حتی ممکن است وضع را خراب‌تر کند. کنار واقعی‌شدن تعرفه باید شرح‌حال‌گیری از بیمار با کیفیت انجام شود، توضیحات و علایم ثبت شوند و یک گزارش 2صفحه‌ای از وضع بیمار آماده شود، همه این کارها هم درنهایت باید قابل نظارت باشند.

اما تعدد مراکز تصویربرداری و مراجعه بی‌رویه مردم به این مراکز موجب غفلت‌هایی هم شده است. در کشوری که همه برای تأسیس مرکز ام‌آرآی سر و دست می‌شکنند، نیازمندی‌های واقعی پنهان مانده‌اند. یکی از این نیازمندی‌ها را بابک زمانی در یک خط بیان می‌کند: «در ایران حتی یک دستگاه تصویربرداری عصب محیطی وجود ندارد، دستگاهی که وجود آن بسیار بااهمیت است. همچنین برای تصویربرداری از مغز و نخاع هم فقط یک مرکز معتبر در کشور فعال است».

عقربه‌های ساعت روی 21:40 دقیقه آرام گرفته‌اند. محمدحسین شاهسواری، سارا ضیغمی و آن جوان کم‌حوصله و بقیه رفته‌اند. آخرین بیمار هم با صدای خسته منشی به اتاق شماره 4 فراخوانده می‌شود؛ اتاق سونوگرافی. برای گفت‌وگو با مدیر مرکز تصویربرداری آماده می‌شوم. از 3 روز پیش برای امروز قرار گذاشته‌ایم. چند دقیقه بعد یکی از منشی‌ها صدایم می‌کند: «امشب آقای دکتر خیلی خسته‌اند، عذرخواهی کردند گفتند اگر ممکن است با کس دیگری حرف بزنید، چون وی فردا برای یک ماه به مسافرت می‌روند».