(چاپ)

دستگاه گوارش، کبد و مجاری صفراوی
سنگ های صفراوی

بسم اللّه الرّحمن الرّحیم

و صلّی الله علی محمّد و آله الطّاهرین و لعنه الله علی اعدایهم اجمعین


سنگ کیسه صفرا



 

«سنگ های صفراوی بدون نیاز به جراحی و تنها با استفاده از دارو، به راحتی و به سرعت درمان می شوند.» این جمله قاطع را همین اول بحث می گویم تا خیال آن دسته از بیماران مضطربی که از پزشک خود شنیده اند که «سنگ کیسه صفرا درمانی به جز جراحی ندارد» را راحت کرده باشم. خوشبختانه در طول دوران طبابت خود، تقریباً هیچ بیماری نداشته ام که برای درمان سنگ کیسه صفرای او دچار مشکل خاصی شده باشم و متاسفانه این جملات را در حالی می نویسم که چندی قبل، یکی از اقوام نسبتاً نزدیک خود را که به اصرار پزشکان معالج و علیرغم بیماری قلبی، برای درمان سنگ کیسه صفرا اقدام به جراحی کرده بود را به آسانی از دست دادیم.

 

کیسه صفرا چیست؟ صفرا به چه کاری می آید؟


کیسه صفرا، به زبان ساده کیسه کوچکی است که در زیر کبد و چسبیده به آن قرار گرفته است و از سویی به کبد راه دارد که از این طریق صفرا را دریافت می کند و از سویی هم از طریق یک مجرای مشترک با لوزالمعده به ابتدای روده باریک می رسد و از این طریق صفرای ذخیره شده خود را برای هضم مواد غذایی – و به طور مشخص چربی ها – وارد دوازدهه (یا همان اثنی عشر) می کند. بنابراین عمل اصلی کیسه صفرا، ذخیره سازی، تغلیظ، و تنظیم ورود صفرا به دوازدهه و عمل اصلی صفرا کمک به هضم چربی ها می باشد. صفرا به طور عمده شامل اسیدهای صفراوی و کلسترول است که اولی همان وظیفه هضم چربی ها را به عهده دارد و دومی یعنی کلسترول به همراه برخی مواد دیگر از راه مدفوع دفع می شود؛ به عبارت دیگر، صفرا وظیفه تنظیم میزان کلسترول خون از طریق دفع گوارشی آن را هم به عهده دارد، جالب است که بدانید کبد روزانه نیم تا ۱/۵ لیتر صفرا تولید می کند.

 

صفرا و طبّ سنتی


صفرا همان طور که از اسمش هم پیداست ماده ای است زرد رنگ و چنانکه گفتیم محل اصلی تجمع آن در کیسه صفراست. از منظر طب سنتی، صفرا یکی از اخلاط چهارگانه سازنده بدن است(دم، بلغم، صفرا و سودا) که تبلور و ظهور اصلی آن در همین کیسه صفراست. اما بر خلاف نظر طب کلاسیک، در طبّ سنتی، عمل صفرا محدود به هضم چربی ها نیست؛ بلکه این خلط تلخ مزه که در تمام بدن گردش می کند؛ خلطی است تیز و سوزاننده که مسیر را برای حرکت سایر اخلاط باز می کند؛ به هضم غذا کمک می کند؛ حرکات روده ها را زیاد می کند؛ در بدن تولید حرارت می کند و انسان را در بروز بعضی واکنش های هیجانی به ویژه خشم یاری می کند. توضیحات بیشتر در مورد این خلط در محل مناسب خود خواهد آمد.

 

سنگ کیسه صفرا چیست؟


گفتیم که صفرا در کیسه صفرا جمع می شود. در مدت توقف صفرا در این کیسه، کمی از آب آن کم و به اصطلاح تغلیظ می شود. حال اگر به هر دلیل این تغلیظ بیش از حد صورت گیرد؛ کم کم نقاطی از صفرا خشک شده و تبدیل به قطعات جامدی می شوند که همان سنگهای صفراوی هستند.

 

علل تشکیل سنگ کیسه صفرا


بر اساس تعریف فوق، تشکیل سنگ کیسه صفرا دو علت اساسی دارد:


۱- غلیظ بودن اولیه صفرا: به این معنی که صفرا از همان ابتدا که وارد کیسه صفرا می شود غلیظ باشد و لذا احتمال تشکیل سنگ در آن بالاتر از حدّ معمول است. مهمترین ماده ای که در این مساله دخیل است، کلسترول است. افزایش کلسترول در صفرا باعث تشکیل سنگ های صفراوی کلسترولی می شود که ۷۵% سنگهای صفراوی را تشکیل می دهند. دراین افراد، میزان کلسترول موجود در صفرا بیشتراز حدی است که بتواند به حالت محلولی پایدار باقی بماند؛ یعنی در واقع صفرا از نظر کلسترول، حالت فوق اشباع پیدا می کند و در نتیجه در صفرای فوق اشباع، کریستال های میکروسکوپی کلسترول تشکیل می شود. رسوب تدریجی کلسترول به تدریج منجربه پیدایش سنگ های صفراوی می شود.


از جمله علل افزایش کلسترول صفرا می توان به چاقی و مصرف غذاهای پرچرب یا تخم مرغ اشاره کرد.


۲- کم شدن میزان تخلیه کیسه صفرا: گفتیم که کیسه صفرا با حرکات انقباضی، هر چند ساعت، مقداری از صفرای خود را به درون روده تخلیه می کند؛ حال اگر به هر دلیلی این تخلیه با تاخیر صورت گیرد؛ صفرای درون کیسه غلیظ تر شده و احتمال تشکیل سنگ افزایش می یابد. علل گوناگونی برای این مشکل وجود دارند که برخی از آنها عبارتند از:


- جراحی، به خصوص جراحی های شکمی.


- سوختگی ها.


- بارداری: در طی سه ماهه سوم بارداری، به علت تغییر در ترکیب ذخیره اسیدهای صفراوی و ظرفیت حمل کلسترول صفرا، اشباع کلسترول افزایش قابل توجهی پیدا می کند که این مساله خود به تشکیل سنگ کیسه صفرا کمک می کند. همچنین بررسی ها نشان داده است که در زمان۰ بارداری، انقباض کیسه ی صفرا در پاسخ به یک وعده غذا، بسیار کند شده، این مساله منجر به اختلال در تخلیه کیسه ی صفرا می شود.


- غذاهای کم کالری، رژیم های غذایی شدید یا کاهش وزن سریع: که باعث کم شدن تخلیه کیسه صفرا می شوند. دیده شده که ۱۰ تا ۲۰ درصد افرادی که به کمک غذاهای بسیار کم کالری، وزن خود را سریعا کم می کنند؛ گرفتار سنگ کیسه صفرا می شوند.


- مصرف قرصهای ضدّ بارداری خوراکی.

 

انواع سنگهای صفراوی


۱- سنگهای کلسترولی: گفتیم که ۷۵% سنگهای صفراوی را تشکیل می دهند. امروز شواهد زیادی حاکی از ارتباط بین  میزان کلسترول غذا و تشکیل سنگ های صفراوی در دست است. افزایش کلسترول در برنامه ی غذایی مبتلایان به سنگ صفراوی موجب ترشح بیش تر کلسترول در صفرا می شود و همین تغییرات به عنوان زمینه ساز تشکیل سنگ های صفراوی کلسترولی عمل می کند.


علل اصلی تشکیل سنگهای صفراوی عبارتند از:


- چاقی که باعث افزایش ترشح کلسترول در صفرا می شود.


- هورمون های جنسی زنانه: هورمون استروژن، داروهای حاوی استروژن و قرص های ضدبارداری خوراکی به عنوان عوامل مستعد کننده شناخته شده اند.


- بیماری های روده کوچک و یا برداشتن آن در طی عمل جراحی.


- افزایش سن.


- کاهش تحریک کیسه ی صفرا به دنبال تغذیه وریدی طولانی مدت، روزه داری یا رژیم های طولانی، بارداری و ….


- رژیم غذایی پرچرب.


- آسیب های نخاعی.


- یبوست.


- فقدان ورزش و فعالیت بدنی.


۲- سنگهای رنگدانه ای یاپیگمانی: ۲۵ درصد سنگهای صفراوی را تشکیل می دهند. عوامل مستعد کننده ایجاد سنگهای رنگدانه ای عبارتند از:


- عوامل ژنیتک.


- سیروز الکلی.


- سن بالا.


-عفونت مزمن سیستم صفراوی یا عفونت انگلی.

 

شیوع سنگهای صفراوی


میزان بروز سنگهای صفراوی با افزایش سن، افزایش پیدا می کند، تا آنجا که بین ۵۰ تا ۶۵ سالگی، به طور متوسط حدود ۲۰% زنان و ۵% مردان دچار این بیماری هستند. همان طور که پیداست میزان بروز این بیماری در زنان بسیار بیشتر از مردان است.

 

علایم و نشانه های سنگهای صفراوی


اغلب سنگهای صفراوی فاقد هر گونه علامتی هستند؛ اما در سایر موارد، اکثر علایم سنگهای صفراوی ناشی از انسداد نسبی مجرای صفراوی با سنگ است، این علایم عبارتند از:


۱- دردهای شکمی: این دردها به این دلیل ایجاد می شوند که انسداد مجرای صفرا با سنگ باعث افزایش فشار داخل مجرا و گشاد شدن آن می شود که حاصل آن انقباضات مکرّر کیسه و مجرای صفراوی برای رفع انسداد است که این انقباضات درد ایجاد می کنند. این دردها معمولاً در ربع فوقانی و راست شکم(سمت راست معده) حس می شوند؛ اگر چه ممکن است در روی معده و یا گاهی در سمت چپ شکم و حتی در ناحیه جلوی قلب هم بروز کنند. درد ممکن است به پشت یا ناحیه بین دو کتف یا کتف راست و با شیوع کمتر به شانه راست انتشار پیدا کند. شروع دردها معمولاً ناگهانی است و در عرض چند دقیقه شدت آن بالا رفته و به حد ثابتی می رسد. درد، ممکن است با شدت زیاد، ۱ تا ۴ ساعت ادامه یابد و سپس به تدریج یا به سرعت بر طرف شود. ممکن است به هنگام درد، بیمار در محل کیسه صفرا(یعنی ربع فوقانی راست شکم) با فشار احساس درد داشته باشد. در بعضی بیماران این دردها با غذا ارتباط دارند و در برخی دیگر، خیر. دردهایی که با غذا ارتباط دارند  ممکن است به دنبا ل مصرف یک غذای چرب یا خوردن مقدار زیادی غذا بعد از یک دوره گرسنگی طولانی و حتی گاهی به دنبال یک تغذیه معمولی ایجاد شوند. به طور معمول، درد، سه تا پنج ساعت بعد از غذا شروع می شود اگرچه گاهی هم بلافاصله بعد از مصرف غذا ظاهر می شود. این دردها ممکن است مشابه دردهای ناشی از زخم اثنی عشر به نظر بیایند؛ با این تفاوت که با خوردن غذا بهتر نمی شوند و تنها با استفراغ کردن آرام می گیرند. درد با تهوع و دل به هم خوردگی و استفراغ همراه است. بسیاری اوقات با مصرف غذاهای چرب و سنگین، تخم مرغ، شکلات، کاکایو، شیرینی های خامه ای و … درد شروع شده یا شدت می یابد. وجود دو حالت تهوع و سرگیجه با همدیگر از بهترین علایم سنگ کیسه صفرا و به طور کلی بیماری های کیسه صفراست.


۲- سوء هاضمه: معمولاً این بیماران دچار علایم مختلفی از سوء هاضمه هستند از جمله: سوزش سر دل، نفخ، تهوّع، آروغ های مکرّر، احساس سنگینی معده یا عدم هضم غذا که این علایم به ویژه با مصرف غذاهای چرب ممکن است تشدید شوند. برخی بیماران هم به دلایل نامشخصی به عدم تحمل گوارشی بعضی میوه ها و یا سبزی ها دچار می شوند.

 

تشخیص سنگ کیسه صفرا


در حال حاضر، بهترین راه تشخیص سنگ صفراوی سونوگرافی است که ۹۵% سنگهای صفراوی را نشان می دهد؛ ولی چنانکه در ادامه خواهیم دید با روشهای درمانی ذکر شده در این مقاله عملاً نیازی به این کار نیست و شما حتّی اگر با فرض وجود یک سوء هاضمه عادی یا مشکل معده هم با این بیماری برخورد کنید؛ عملاً بیمار درمان خواهد شد.

 

درمان


درمان این بیماری شامل دو اصل است:


۱- کنترل اورژانسی درد: یکی دو روز پس از شروع درمان، عملاً دردهای بیمار از بین می روند؛ اما تا آن موقع و به ویژه برای کنترل دردهای حاد یا شدید، این اقدامات قابل انجام هستند:


الف – بادکش: انجام بادکش در محل کیسه صفرا تسکینی فوری در درد بیمار ایجاد می کند. جالب این است که در بسیاری از موارد، بادکش با گشاد کردن مجاری صفراوی باعث عبور سنگ و درمان عملی بیمار خواهد شد. با این حال در صورت تکرار درد، بادکش نیز قابل تکرار است. اگر چه معمولاً بیش از ۳-۲ روز و آنهم روزی ۲-۱ بار ضرورت پیدا نمی کند.


ب – حرارت دادن: در صورتی که به هر دلیل انجام بادکش میسّر نبود می توانید یک عدد آجر(که بهتر است آب ندیده باشد) را داغ کرده لای حوله پیچیده روی محل کیسه صفرا قرار دهید و اثر تسکینی آن را شاهد باشید. سایر روشهای حرارت دادن(مثل اطو کشیدن، حوله داغ و …) اثری به مراتب کمتر از آجر داغ دارند.


۲- درمان نهایی: درمان سنگهای صفراوی دو رکن دارد:


الف – حذف یا تعدیل موارد مستعد کننده ایجاد سنگ کیسه صفرا: که در قسمتهای قبلی به آنها اشاره شد. در این میان بحث تغذیه در این بیماران را کمی مفصل تر مورد اشاره قرار خواهیم داد.


ب – درمان دارویی: اغلب دیده ام که درمانهای دارویی سنگ کیسه صفرا از سوی اهل فن در طب سنتی، بر اساس داروهای صفرابُر انجام می شود که به نظرم موفقیت این رویکرد چندان بالا نیست. بنابر تجربه اینجانب اگر برخورد درمانی با سنگ کیسه صفرا مثل برخورد درمانی با کسی که مشکلات گوارشی عادی و سوء هاضمه دارد(مثل نفخ کردن، ترش کردن، عدم هضم غذا، زخم معده و مانند آنها) باشد؛ نتایج درمانی بسیار خوبی حاصل خواهد شد. مدیریت چنین درمانی برای کسانی که آشنایی با طب سنتی دارند بسیار ساده است؛ اما برای استفاده سایرین قدمهای درمانی را ذکر می کنیم:


۱- درمان یبوست: یبوست بیمار حتماً باید رفع شود. این کار کمک بسیار زیادی به درمان بیماری خواهد کرد.


۲- سایر داروها: پیشنهاد من این است که با داروهای ذیل و بر اساس مزاج بیمار، درمان انجام شود:


- داروهای گرم: زنیان، رازیانه، آویشن، بابونه، کرفس، انیسون، سیاهدانه، شوید، شیرین بیان و ….


- داروهای سرد: گشنیز، همیشه بهار، کاسنی، شاهتره، خرفه و ….

 

مثالهای عملی


 * چند نسخه برای بیمار دچار سنگ صفراوی که غذاهای گرمی بیشتر به او می سازد:


۱- (عرق آویشن یا عرق زنیان، یک قسمت) + (عرق بابونه، یک قسمت) + (عرق گشنیز یا همیشه بهار یک قسمت): عرق ها با هم مخلوط شده روزی سه بار و هر بار یک استکان کوچک به مدت یک ماه مصرف شود.


۲- (تخم کرفس یا انیسون یک قاشق چایخوری) + (بابونه شیرازی یا تخم رازیانه، یک قاشق مرباخوری) + (تخم گشنیز یک قاشق مرباخوری یا گل همیشه بهار یک قاشق غذاخوری): هر سه مورد را به همراه هم و با دو لیوان آب  روی شعله کم ۳۰-۲۰ دقیقه جوشانده صاف کرده شیرین نموده میل نمایند(روزی یک بار تا یک ماه).


بنابراین برای بیماران سرد مزاج می توان ۳-۲ قسمت از داروهای گرم(دراشکال مختلف آن) و یک قسمت از داروهای سرد را مخلوط و استفاده کرد. در بیمارانی که با مصرف کمترین سردی دچار مشکل می شوند می توان داروهای سرد را حذف کرد. اگر بیمار دچار یبوست بود می توان از گل سرخ یا سنا یا سایر ملین های مناسب در ترکیب پیشنهادی استفاده کرد.


* چند نسخه برای بیمار دچار سنگ صفراوی که غذاهای خنکی بیشتر به او می سازد:


۱- (عرق گشنیز یک قسمت) + (عرق همیشه بهار یک قسمت + عرق زنیان یا آویشن یا بابونه یک قسمت): روزی سه بار هر بار یک استکان کوچک تا یک ماه.


۲- (عرق کاسنی یک قسمت) + (عرق شاهتره یک قسمت) + (عرق زنیان یا آویشن یا بابونه یک قسمت): روزی سه بار هر بار یک استکان کوچک تا یک ماه.


۳- (تخم گشنیز ۳-۲ قاشق مرباخوری) + (تخم شوید یا تخم کرفس یا انیسون یک قاشق چایخوری یا تخم رازیانه یک قاشق مرباخوری یا آویشن درشت یک قاشق غذاخوری): همه را با هم و با دو لیوان آب روی شعله کم ۳۰-۲۰ دقیقه جوشانده صاف کرده شیرین نموده میل نمایید(روزی یک بار تا یک ماه).


بنده به تجربه عرق گشنیز(یا جوشانده تخم گشنیز) و عرق همیشه بهار(یا جوشانده گل همیشه بهار) را در میان خنک ها موثرتر از بقیه یافته به همین جهت تقریباً در تمامی نسخه ها از آنها استفاده می کنم. در گرم مزاجان هم اگر حرارت بیمار بسیار بالا بود می توان از سهم خنکی بیشتری استفاده کرد یا فقط از خنکی استفاده کرد. داروهای صفرابری مثل آب زرشک هم در صورت تحمل گوارشی برای این گونه بیماران قابل تجویز هستند. البته موارد فوق تنها چند مثال بود و کسانی که آشنایی مناسبی با طب سنتی دارند می توانند بر اساس امکانات موجود نسخه های متعددی برای بیماران خود تجویز کنند. درمان تک دارویی هم برای این بیماران امکانپذیر است و معمولاً پاسخ مناسبی هم می دهد.


نکته بسیار مهم: در درمان سنگهای صفراوی حتی در بیماران گرم مزاج، همیشه سعی کنید در حدّ خفیفی غلبه را با داروهای گرم قرار دهید. برای مثال اگر یک فرد دموی را نیز با نسخه فرد بلغمی درمان کنید؛ اغلب نتیجه مناسبی به دست خواهید آورد و شاید تنها دسته ای که نیاز واقعی به نسخه ای با غلبه داروهای خنک دارند؛ بیماران صفراوی باشند؛ اما جالب اینجاست که علی العموم، بیمارانی که دچار سنگ صفرا می باشند سرد مزاج هستند و یا حداقل معده آنها دچار سردی شده است و لذا با تجویز داروهای گرم، مشکلی پیدا نخواهند کرد. این نکته در تحقیقات اخیر هم ثابت شده است؛ چرا که گفته می شود که اغلب بیماران مبتلا به سنگ صفرا را بانوان چاق و دارای شکم بزرگ، چند شکم زاییده و با سن بالای ۵۰-۴۰ سال تشکیل می دهند که طبیعتاً بیماری با چنین خصوصیاتی به احتمال قوی دارای درجاتی از غلبه سردی(و به خصوص بلغم) خواهد بود. جالب اینجاست که بر اساس منطق طب سنتی هم بلغم خلطی است که می تواند باعث کاهش حرکات دودی دستگاه گوارش(و از جمله کیسه صفرا و مجاری صفراوی) شود که این امر زمینه ساز تشکیل سنگ های صفراوی است، مضاف بر اینکه چنین فردی سطح بالاتری از کلسترول را هم در صفرای خود خواهد داشت.

 

رژیم غذایی در بیماران دچار سنگ صفراوی


تنظیم رژیم غذایی در بیماران دچار سنگ صفراوی به مانند سایر بیماری ها از یک قانون مهم تبعیت می کند:«بیمار باید تا زمان بهبودی کامل از مصرف هرگونه غذایی که احساس می کند به او نمی سازد خودداری کند.»


در واقع، این دستورالعمل ساده، خیلی از مواقع، نسبت به دستوراتی که پزشکان معالج به بیمار می دهند؛ نتایجی بهتر و کامل تر را در پی دارد. بنابراین بیمار دچار سنگ صفرا باید از مصرف هر گونه غذایی که باعث بروز علایمی همچون احساس عدم هضم غذا، سنگینی و نفخ معده، سوزش یا ترش کردن معده و مانند آنها می شود خودداری کند. امّا نکات ذیل را می توان به عنوان دستوراتی کلّی مدّ نظر داشت:


۱- اکثر این گونه بیماران نسبت به غذاهای چرب واکنش نشان می دهند. بنابراین بهتر است مصرف سرخ کردنی ها، انواع غذاهای آماده، انواع آجیل بوداده، تخم مرغ، خامه، کره، انواع سس های بازاری و چربی های حیوانی که منبع غنی کلسترول هستند به حدّاقل برسد. بهترین روغن برای مصرف این گونه بیماران، روغن زیتون است.


۲- هر غذایی که به طور عادی هضم آن در معده طول می کشد بهتر است از برنامه غذایی خارج شود. به این ترتیب غذاهایی مانند برنج، ماکارونی، سیب زمینی و … هم به لیست فوق افزوده می شوند.


۳- بسیاری از بیماران با مصرف غذاهای نفّاخ – مثل انواع حبوبات، سیر، پیاز و … و حتّی گاهی برخی میوه ها و سبزی ها هم دچار مشکل می شوند که بهتر است در طول دوره درمان از مصرف آنها هم پرهیز شود.


۴- جویدن کامل غذا، مصرف نمک قبل و بعد از غذا و عدم مصرف مایعات از نیم ساعت قبل تا ۵/۲ ساعت پس از غذا کمک زیادی به بهبود علایم بیمار می کند.

 

آیا بعد از اتمام درمان، انجام سونوگرافی لازم است؟


پاسخ این سوال منفی است. اگر علایم بیماری کاملا بهبود پیدا کنند می توان مطمین بود که نیاز به اقدام اضافه ای نیست؛ حتی اگر فرض بر این باشد که هنوز هم سنگ یا سنگ هایی در کیسه صفرا موجودند؛ چرا که اصولاً اغلب موارد سنگ های کیسه صفرا در حال عادی هم بدون علامت هستند و چه بسا بیمار تا آخر عمر متوجه وجود آن نشود و یا اینکه با تشخیص سوء هاضمه به درمان آنها بپردازد. بنابراین به همان دلیل که لازم نیست از افراد عادی و غیر بیمار، سونوگرافی به عمل آورد(با آنکه ممکن است بسیاری از آنها دارای سنگهای صفراوی باشند)؛ بیماری که علایم او کاملاً بهبود یافته است نیز به انجام سونوگرافی نیازی ندارد.

 

کوله سیستیت حاد


گاهی سنگ صفراوی، مجرای صفراوی را به طور کامل مسدود می کند که حاصل آن التهاب شدید کیسه صفرا و بروز علایمی مثل تب، علاوه بر علایم عادی است. بیماری که دچار این مشکل می شود؛ نباید نگران باشد. درمان این بیماری نیز عملاً هیچ تفاوتی با موارد مزمن ندارد.

 

عوارض جرّاحی


چنان که گفتیم رویکرد اصلی طبّ جدید در درمان سنگ های صفراوی، جرّاحی و خارج کردن کیسه صفراست. اگر چه با رایج شدن جرّاحی های لاپاراسکوپیک و استفاده از بی حسّی موضعی به جای بیهوشی؛ عوارض عمل جرّاحی به حدّاقل رسیده است؛ اما اگر فرض کنیم تمام مشکلات ناشی از عمل جرّاحی هم کنترل شود؛ بیمار تا مدّت ها از عوارض ناشی از فقدان یک عضو بدن خود رنج خواهد برد که از جمله آنها می توان به اسهال های صفراوی اشاره کرد که گاه تا چند سال پس از جرّاحی؛ بیمار را آزار می دهند. برای کنترل این اسهال ها پیشنهاد ما این است که بیمار از داروهای صفرابُری مثل سماق یا تخم خرفه بوداده استفاده کند.